林康健的心情手札

　　關於懷孕這件事，妳以為準備好了，也做了最週全的計畫，可是怎麼遲遲沒有好消息？不孕，其實有很多原因，但很多原因以現在的醫學科技可以輕易地解決，多數的不孕症患者現如今可以透過人工生殖一圓當媽媽的夢想。

　　但想要受孕，有很多關鍵因素是自己可以控制的，或是調整生活方式，或是改變飲食習慣，或是藉運動增強體質，把自己體內的小宇宙布置好了，寶寶才有機會來報到！

　　由於國人晚婚、高齡生產的人口逐年攀升，使得近年求治不孕症者快速增加。想要破解少子化危機，增加生產人數，除了鼓勵年輕人早日結婚生育之外，幫助想生育而困難懷孕的人達成願望，毋寧是更有意義的事。

　　Part1何時該看不孕症門診？
　　C小姐：我跟男友在一起已經兩三年了，有性生活、沒有認真算安全期，但也都沒懷孕過，不知道自己是什麼狀況？這樣算不孕症嗎？還沒有結婚來看不孕症門診是對的嗎？

　　醫師：當然是對的，不管妳是幾歲，只要沒有避孕，有正常的性行為，過了一段時間沒有受孕，就可以檢查自己是否有什麼狀況造成不孕。

　　不孕症檢查啟動關鍵
　　1.一般夫妻在沒有避孕的情況下，經過一年正常性生活而沒有受孕。
　　2.35歲以上女性經6個月嘗試均無法懷孕。
　　3.男性無精蟲、女性無卵巢或子宮或兩側輸卵管阻塞。
　　4.任何時候，想加速懷孕時間都可以。

　　1.為何不孕的定義放在婚後一年？
　　文獻報導：一般人（指一般生育年齡，尤其是35歲以下的女性）婚後1年的懷孕機率為80%，2年的機率達90%，所以，如果沒有避孕且無特殊情況，1年內仍無受孕情事，可以考慮看不孕科門診。

　　現代人結婚年齡都較以前大，加上工作忙碌，一年拖過一年，真正想要接受治療的時間往往都超過最佳懷孕期了。

　　2.為何35歲要提早看門診？
　　更多的文獻也指出：女性年逾35歲，卵巢內的卵存量即將大幅縮減，卵子的年齡也開始老化，也就是卵子的減數分裂能力開始鈍化，導致胎兒染色體異常的機率急遽增加。現在的年輕一代早知道35歲懷孕就算高齡產婦，所以不言可喻：年紀到了35歲，就是該看診尋求加速懷孕的時機到了。

　　3.男性無精蟲、女性無卵巢或子宮或兩側輸卵管阻塞
　　這個問題提醒了孕前健檢的重要性！門診常見年輕女性30出頭，AMH（卵巢存量指標）只剩不到1.0（正常為2.0以上），也看過健壯的老公，精蟲濃度只達百萬級（正常濃度WHO標準需大於1500萬/cc）。至於男性無精蟲或女性無卵巢，其實是很少見的狀況，且無庸置疑，他們絕對是需要人工生殖來幫忙的族群無誤。

　　4.任何時候，想加速懷孕都可以
　　想懷孕，覺得需要醫師協助加速的時候，隨時都可以看不孕科門診尋求解決，尤其是對自己沒把握自然受孕，家裡又有人催生，或者想要進一步知道自己生育能力的個人或伴侶，都可以隨時到門診來詢問檢查自己的狀況，並諮詢最好的方法。

　　Part2門診如何進行？
　　常見的不孕症原因
　　女性因素
　　1.排卵異常：無月經、無排卵性月經、多囊性卵巢症、泌乳素過高、品質不良性排卵、卵巢手術、卵巢衰竭、無原因性卵子存量降低等
　　2.輸卵管阻塞：輸卵管發炎阻塞、輸卵管水腫、輸卵管沾黏、輸卵管切除等
　　3.骨盆腔沾粘：子宮內膜異位、子宮卵巢手術、骨盆腔發炎等
　　4.子宮因素：流產手術沾黏、子宮內膜炎、子宮手術沾黏、子宮中膈、子宮內膜疤痕、子宮內膜厚度缺失等
　　5.子宮內膜異位症：內膜異位沾黏、內膜異位囊腫、子宮肌腺瘤等
　　6.各種抗體異常：抗甲狀腺抗體、抗磷酸脂質抗體、抗凝血系統抗體等
　　7.重複性植入失敗、重複性流產等
　　男性因素：性生活障礙、精蟲濃度不足、活動力不足、精蟲抗體、無精症等
　　不明原因：無明顯異常的不孕

　　1.常見的排卵異常原因與診斷
　　不規則月經的根源，不是腦內環境出差錯，就是卵巢分泌出問題：
　　跟男人不同的大腦週期：月經是大腦與卵巢荷爾蒙互動所產生的週期性循環，藉著這每個月的荷爾蒙消長，卵子得以成長、成熟、排出進入輸卵管，這循環走到這裡，雌激素會讓女性的費洛蒙分泌非常旺盛，吸引男性供給精液，達到精卵結合產生胚胎，然後再進入子宮腔，完成生育的世代使命。

　　週期紊亂的結果：月經之所以不正常，就是荷爾蒙的週期性出了問題，也就是說，週期不正常，排卵就會不正常，週期愈亂，卵子的發育就愈多不定性，如果月經期太短，卵子可能成熟度不好，月經期太長，卵子發育太慢，甚至會老化；而時快時慢的週期，卵子可能長到一半就不發育了。所以，不規則的月經，尤其是25天以下或35天以上的週期，卵子品質都會較差，自然受孕率就會不好。

　　卵巢最常見到的問題就是多囊性卵巢
　　國際多囊性卵巢聯盟訂定以下診斷標準：1.超音波下的雙側卵巢內預備卵泡數過多，如超過15個；2.排卵異常或月經不規則；3.血液中男性荷爾蒙指數過高，或症狀上可見有高男性素特徵，如青春痘、油性皮膚、毛髮過多等。只要三項特徵含有兩項即達成診斷。

　　女生如果有太多的預備卵泡積存在卵巢內，正常的腦下垂體刺激素就沒辦法分配給每一個卵泡，就像正常收入的家庭無法支配太多小孩的開銷一樣，卵泡無法得到足夠的刺激素，要不就全不生長，要不就勉強推出1顆卵泡，卻又長得不好；多囊性卵巢症的女性體內會有太多的性腺荷爾蒙，造成身體發胖，有的會有男性素積存，反過來抑制新生卵泡，惡性循環下，使得月經週期無法形成，月經不來，衍生種種毛病。

　　第二種是腦內環境異常不排卵
　　下視丘的排卵荷爾蒙分泌素不平衡，最常見的是生理或心理壓力導致的「壓力症候群」，或稱「下視丘協調不良型不排卵」，這種狀況在許多女性身上都曾發生，譬如換工作、新婚、考試、熬夜或長途旅行等，都會有短暫性的亂經。少數女性發生的頻率比較高，甚至有的從初經就排卵異常，這當然會使排卵功能減弱而導致不孕。

　　腦內功能紊亂很難診斷，因為沒有一定的標準，只能靠醫師的經驗來做判斷。

　　泌乳激素分泌過高
　　泌乳是產後女性特有的生理現象，泌乳會讓排卵功能暫時停止，而導致月經紊亂或者停經。但從未生育的女性為何會產生泌乳現象而不孕？此現象與上則稱的腦內環境失調造成不排卵的原因幾乎一致，只是特別表現在泌乳素增高的部分。

　　比較特殊的是，平常有服用抗憂鬱症藥物或者安眠藥的女性，也會提升泌乳素而不排卵，這點顯示與腦內環境有關，是很複雜的狀況；還有更少的狀況是在泌乳素高出正常值數倍的狀況下，有可能腦下垂體會產生腫瘤，必須進一步做電腦斷層攝影來判斷與治療。

　　泌乳激素過高的幾種狀況
　　稍高20〜40：生理、心理因其他疾病如甲狀腺低下、多囊性卵巢等，或因生活壓力造成泌乳素分泌過度，或早期懷孕。
　　中高40〜80：泌乳素分泌細胞增生，造成過度分泌，或服用抗憂鬱藥物、安眠藥。
　　超高80〜>100：須注意是否腦下垂體泌乳素分泌細胞瘤。

　　為什麼月經規則卻又不排卵→排卵品質不良！
　　C小姐的月經從來都很規則，接受了各項檢查也都正常，醫師卻說她沒有排卵，是屬於不排卵性月經。
　　C小姐很不服氣：不是有月經就有排卵嗎？

　　月經是荷爾蒙輪替與子宮內膜反應的結果，卵巢分泌荷爾蒙讓內膜增厚，腦下垂體分泌荷爾蒙刺激素讓卵巢分泌轉換，但這些動作協調不夠或不足，並不能產生1顆健康的卵子，也不一定達到排卵，就像工人明明看起來一直在工作卻工作不努力，或看起來工作很認真而方法不對，這樣就無法產生正常的卵子，縱使勉強排卵了，也無法受孕。

　　C小姐：那我如何可以知道自己是否排卵？或是排的卵好不好呢？

　　判斷排卵品質的方法
　　•規律性：每個週期的日數差距在3天以內
　　•基礎體溫表：要有前半段的低溫期與後半段的高溫期
　　•血液荷爾蒙檢查：排卵功能檢測
　　•卵巢存量檢查（AMH）：目前所可應用的卵泡總量
　　•超音波偵測基礎卵泡數（或預備卵泡數）（AF）
　　•超音波偵測卵泡成長與排卵前卵泡直徑：動態排卵檢測
　　•排卵前尿液排卵測試：排卵日檢測
　　•排卵後血液黃體素濃度：總體排卵功能效應

　　月經規則度
　　規則的月經：一般在25〜35天，每個週期不會有3〜5天以上的差距。有些人的月經會延後到40天，但每個月差異不大，也算規則，也能夠隨意的懷孕；甚至有人是屬於「季經」或「半年經」，也就是每三個月或半年來一次經，我碰過好幾個這種案例，剛結婚時來諮詢是否正常？我說不管它，結果很快的婚後就懷孕，還生了好幾個孩子。最常見的狀況是慢5〜7天，這樣也不是很大的問題，但要注意排卵日會延後，所以安排受孕期要晚一點。

　　不規則月經：月經雖然每個月來卻不穩定，有時延後、有時提前；月經縮短到25天週期以下，這樣高溫期常常不夠12天以上，胚胎也很難穩定著床；更特異的是月經本來好好的，突然間3個月不來或者亂來，或者需要用藥才來，這種情形最常見的就是多囊性卵巢症，最差的就是卵巢功能大幅下降，需要好好的檢查，以免發生更嚴重的後果。

　　2.體溫表（BBT）
　　體溫表的意義
　　有些醫師會說體溫表沒有意義，不用量！其實他們的意思是：每個月量體溫表很辛苦，不必一直量。我認為，體溫表也算一種診斷排卵的工具，有10幾天的低溫期（<36>36.6℃），並維持12天以上，就可以判斷卵泡的成長（低溫）與排卵後的黃體（高溫）是穩定的，也可以計算每個月排卵時間，並依此規畫受孕期。如果體溫是正常的，那麼可以預測排卵應該是正常的，之後就可以不必量體溫，除非要準確的計測排卵時間或檢查排卵藥的效應。

　　該如何測量基礎體溫表？
　　D小姐：體溫表很麻煩，我晚上常要起來上廁所、起來餵奶、起來喝水、或很晚睡覺、或不定時睡覺、起床已經中午等，這樣還可以嗎？

　　體溫表全名叫做基礎體溫表，是測量完全安靜狀態下的體溫，所以一定要舌下溫度，但只要安靜的睡眠狀態3〜4個小時，起床後量的體溫就是合格的，並不需要設定鬧鐘，也不需要憋尿量體溫，只要不漱口、不做家事，睜眼就量即可。

　　體溫表的正常與不正常
　　有高低溫：整個圖形要呈現有前半月的低溫與後半月的高溫期
　　•低溫期最好低於36.5℃，高溫期最好高於36.6℃。
　　•低溫期代表雌激素的影響，高溫期是黃體素的反應。
　　•重要的是高溫期至少平穩維持12天以上。

　　常見的不正常體溫
　　•整個週期幾乎沒有明顯變動的體溫（要確定溫度計是好的）。
　　•從低溫到高溫緩慢要3〜4天才到高點。
　　•高溫期很短，上來沒幾天月經就來了。
　　•高溫期波動太大，有時反應睡眠狀態不好或心情起伏太大。

　　3.抽血檢驗荷爾蒙
　　抽血可以檢驗許多體內狀態，但不是每個人都必須要全部檢查。與排卵相關的荷爾蒙最重要的有以下幾項：

　　1.濾泡刺激素（FSH）與黃體化激素（LH）
　　是腦下垂體對應腦內荷爾蒙分泌素所分泌的卵巢刺激素，一般會選擇生理期的第2〜5天之間檢查，因為那是荷爾蒙的最基礎時間，可代表卵巢的生理功能。在年輕女性排卵大約是正常狀態的時候，不一定要在那個時段，只要選擇不是排卵前期（那時FSH跟LH都會升高）抽血，也是可以的。

　　2.雌激素（E2）與黃體素（P4）
　　代表排卵週期兩個不同階段的指數。雌激素在排卵前期，指數從週期剛開始的30pg/mL一直提升到排卵前的300pg/mL有不同的階段；黃體素則在前期幾乎無法測得，直到排卵後急遽上升到週期第21天的20ng/mL。由此可知，雌激素在不同時段都可以判斷排卵效應，而黃體素則需要在月經的第15〜25天之間檢測才有意義。

　　3.其他排卵相關荷爾蒙（非一定必要）
　　泌乳素（PRL）太高可抑制排卵功能；甲狀腺刺激素（TSH）與甲狀腺素（T4）甲狀腺素亢進或低下都會影響排卵功能，甲狀腺刺激素太高但甲狀腺素正常，也代表甲狀腺功能不好或代謝異常；男性素過高也會抑制卵泡的正常成長，在顯示排卵功能不夠好的時候，調控這些因素可以改善卵子品質。

　　4.卵子存量降低（AMH與AF測量）
　　D小姐又說：在診所進行試管嬰兒，打了很多的排卵針，結果只取到3顆卵。醫師說我卵巢存量很低，我才32歲，卵巢存量怎麼可能不足呢？

　　檢視柯小姐的抽血指數，的確AMH指數只得0.5，月經初期的卵巢超音波預備卵泡只有3〜4顆，而柯小姐兩年前才接受雙側卵巢囊腫手術，卵巢體積也縮小。

　　D小姐：但是我月經都很規則，我是不是更年期到了？會不會沒機會懷孕了？

　　卵巢存量AMH、預備卵泡數AF是什麼？有什麼實質意義？   
　　最近很常看到30出頭的女生，AMH卻只有不到2.0，非常擔心自己是否已接近更年期！也有女生的卵巢儲備卵泡（AF）少於5，而認為自己懷孕希望渺茫。

　　其實如果自己並無其他身體問題的話，也就是先生正常、骨盆腔健全、排卵規則，懷孕率仍然可以跟正常女生一樣。其原因就在於雖然卵巢儲備值少了，但身體還是會在每個週期排出必要的1顆主要卵泡。所以說，卵子不在多，在品質。

　　AMH跟AF代表的意義在於可用的數目，但年輕的卵巢所排出的卵子是品質高的卵子，自然懷孕的機會是好的。

　　AMH與AF多，只在於如果打排卵針可以得到多一點的卵子，而不一定是好的卵子。卵存量少的女生，卵巢會撙節開支，每次排出來的預備卵泡就少一點，但結果還是跟存量多的卵巢一樣，每個月排出1顆卵子，所以以自然排卵來說，跟他人並無差別。

　　卵巢存量為何減少？有何因應之道？
　　除了年齡造成的自然減少外，有不少原因會讓正常年齡的女性AMH存量不成正比的消逝，目前為止並不很清楚如何減少卵存量下降的方法。如果年輕女性發現自己AMH減少到2.0以下，擔心日後需要時無卵可用，可考慮先將卵子儲存起來，一般來說存個10顆卵子可得到5〜6顆好的胚胎，而且是年輕的胚胎。如此就可高枕無憂，日後再慢慢追蹤自己的AMH值，以及努力自然懷孕就好了。

　　卵巢存量減少的各種原因
　　年齡：30歲開始每5年減1.0ng/mL，所以30歲時為2.5，35歲時為1.5，40歲時為1.0，依此類推。
　　卵巢瘤：內膜異位囊腫是最容易侵蝕卵巢實質的疾病，相反的畸胎瘤則對AMH沒有太大的影響。
　　卵巢瘤手術：卵巢瘤愈大，手術愈會破壞旁邊的正常卵巢實質，如果卵巢瘤很明顯是良性取向，經陰道囊腫抽除術則影響較小。
　　癌症化學治療：許多化療藥物會破壞卵子，所以衍生了化療前1〜2個月快速凍卵，留下可用的卵子以備萬一卵巢破壞還有機會接受不孕的治療。

　　抗卵巢抗體破壞：有女生得了甲狀腺炎，結果卵巢也受到甲狀腺抗體的牽連，導致卵巢功能下降，許多內分泌腺的組織似乎都有相關性，A腺體發炎，B腺體跟著被自身抗體破壞，卵巢就是最常見的受害器官。

　　外在環境與壓力：環境荷爾蒙與污染的影響，還有自身壓力導致的抗氧化環境，都會造成卵巢原生卵泡加速消失。

　　基因缺陷：有人不到20幾歲就早發性更年期，有人30歲AMH就所剩無幾，這種狀態，都警示著需要用最快的方式讓自己懷孕，否則卵巢會快速的退化，很快連取卵都取不到。

　　5.超音波檢測排卵過程
　　月經來潮的卵子是預備卵泡，約有5〜10顆（兩邊卵巢總和）都不到1公分；如果需要測試排卵，會在第7〜9天再照一次，看卵泡是否長到1.4公分，不過在沒有用藥的狀況下，應該只有1顆卵會成長，所以只要在第11〜13天照一下卵泡是否長到1.6〜1.8公分，這樣就可以判斷排卵是否在正常的路徑。

　　6.排卵前尿液測試（LH）
　　在月經的第11天開始，腦下垂體的黃體刺激素（LH）會在排卵前一天開始大量分泌，稱為LH高峰，這高峰會把LH從<10>
　　市售的LH測驗棒參考線大多代表20IU/mL，平時的測試線不會出現或者很淡，測試線與參考線相同的時候就是開始高峰，之後每4個小時測試線會超越參考線到很明顯，大約在8個小時後會回到參考線相等顏色，再之後就退到陰性，這時卵子即將排出。

　　7.排卵後的黃體素檢驗（P4）
　　有規則月經的D小姐在週期第21天抽了血驗黃體素，結果只有很低的5.0，但之後月經還是來了。

　　醫師說：從妳的高溫期高低不穩定加上抽血的值太低來說，妳是不排卵性月經，或說是假性月經，或是之前的卵並沒排得很好，所以黃體產生的黃體素不足。

　　D小姐：所以黃體素不足其實是排卵不正常的結果！
　　D小姐之後用了排卵藥，產生2顆卵泡，打破卵針後再補充黃體素，順利的受孕了。

本書特色

　　超專業──本書作者從事生殖醫學臨床工作數十年，經他治療得子得女的夫妻不計其數，其學術研究著作也頗豐富，堪稱國內生殖醫學的泰斗。

　　超實用──本書用具體流暢的文字描述各種不孕治療必要的醫療過程，並舉諸多實例說明，讓讀者很容易就能掌握要點，得知自己必須經歷的治療過程，也比較容易和醫師做有效的溝通。

　　超詳細──本書精彩內容包括：懷孕前應該要知道的事：女性生殖系統與受孕機制；何時該看不孕症門診；不孕症門診的特殊檢查：輸卵管檢測、腹腔鏡檢查與治療、骨盆腔沾黏、子宮內膜異位；如何設定治療計畫；人工輔助生殖ART：人工授精（IUI）、試管嬰兒；中醫對人工生殖是否有幫助？

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　　作者用多年的臨床研究經驗，全面性且深入淺出撰寫這本書，提出目前不孕夫婦或年輕人不孕的許多問題，使他們正確認識、進而了解並面對問題，也提供解決問題的態度及方法，並指出如何以最快、最短、最安全做試管嬰兒的抱嬰回家之路，是值得推薦的好書。――長庚大學林口長庚醫院婦產部、台灣生殖醫學會創會理事長宋永魁教授

　　作者深耕於生殖醫學領域，並帶領台北長庚生殖醫學團隊，為苦於求子而求助無門的婦女帶來希望，更為台灣製造了上千例成功懷孕的案例。張醫師將其畢生所學全然釋出，並以實證醫學的角度撰寫這本深入淺出的科普書籍，讓民眾以淺白的文字瞭解深奧的人工生殖領域。――台北長庚紀念醫院院長謝燦堂
 

作者簡介

張明揚

　　現任：長庚紀念醫院台北生殖內分泌科主任級顧問醫師、長庚大學附設長庚醫學院副教授、子宮內膜異位協會秘書長
　　經歷：台灣生殖醫學會理事長、台灣內視鏡醫學會監事長
　　專長：不孕症、人工生殖、子宮內膜異位症、內視鏡手術、女性生殖內分泌學

潘俊亨

　　現任：愛麗生集團創辦人、愛麗生婦產科院長、台灣女性健康暨泌尿基金會董事、中華婦幼健康促進發展協會理事長

　　經歷：婦產科專科醫師、母胎醫學會會員、中華民國超音波醫學會會員、台灣婦產科醫學會理事、台灣婦產科醫學會會刊15年編輯、《嬰兒與母親》月刊醫療顧問、蟬聯多年《嬰兒與母親》雜誌調查全國婦產科好醫師

　　專長：羊膜穿刺、高層次超音波、結紮後輸卵管重接、高危險妊娠診治生產及手術、婦科腫瘤、子宮肌瘤手術及治療、私密處整形、蒙娜麗莎之吻私密雷射、更年期問題治療、女性尿失禁治療、性生活諮詢及診治、乳腺炎治療

　　著作：《經痛背後有惡魔――潘醫師帶妳透視子宮內膜異位、巧克力囊腫、子宮肌腺瘤、子宮肌瘤及卵巢囊腫》、《好女孩也該享受狂野的性愛――婦產科名醫教妳關鍵密技》、看著你長大――寶寶的280天